CUIDADOS COM O PÉ DIABÉTICO

Aproximadamente 40 a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes. 

85% das amputações dos membros inferiores relacionadas ao diabetes são precedidas de uma úlcera no pé. 

Quatro entre cinco úlceras em indivíduos diabéticos são precipitadas por trauma externo. 

A prevalência de uma úlcera nos pés é de 4 a 10% da população diabética.

As lesões do pé diabético freqüentemente resultam de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco ocorrendo concomitantemente. Na neuropatia diabética periférica, todas as fibras, sensitivas, motoras e autonômicas, são afetadas. A neuropatia sensitiva está associada à perda da sensibilidade dolorosa, percepção da pressão, temperatura e da propriocepção. Devido à perda dessas modalidades, os estímulos para percepção de ferimentos ou traumas estão diminuídos ou nem são perceptíveis, o que pode resultar em ulceração. Geralmente, admite-se que a neuropatia motora acarrete atrofia e enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé, resultando em deformidades, em flexão dos dedos e em um padrão anormal da marcha. As deformidades resultarão em áreas de maior pressão, como, por exemplo, sob as cabeças dos metatarsos e dos dedos. A neuropatia autonômica conduz a redução ou à total ausência da secreção sudorípara, levando ao ressecamento da pele, com rachaduras e fissuras. Além disso, há um aumento do fluxo sangüíneo, resultando em um pé quente, algumas vezes edematoso, com distensão das veias dorsais. A mobilidade das articulações pode tornar-se limitada nos pacientes diabéticos, provavelmente devido à glicação das proteínas nas articulações, no tecido conjuntivo e na pele. As deformidades dos pés, o padrão anormal da marcha e a limitação da mobilidade das articulações resultarão em alteração da carga biomecânica dos pés, com pressão plantar elevada e provável aumento das forcas de acomodação (shear). Devido à perda da sensibilidade protetora, o trauma repetitivo causado pela caminhada pode não ser percebido e, como resposta fisiológica natural, acarreta a formação de calos. Infelizmente, os calos agem como corpos estranhos a superfície da pele e podem provocar a elevação da pressão da pele local. As úlceras resultam de fatores extrínsecos ao pé insensível, como um trauma externo, em geral associados a fatores intrínsecos, como a pressão plantar aumentada. Nas ulceras plantares, os calos formam-se devido ao estresse mecânico repetitivo, e, finalmente, desenvolve-se a úlcera, muitas vezes, precedida de uma hemorragia subcutânea. 

Calçados protetores

Calçados que reduzam a pressão nos pés, abaixo do limiar para ulceração, são extremamente importantes na prevenção tanto de uma úlcera inicial quanto da recorrência de uma úlcera. Os pacientes nunca devem utilizar novamente um calçado que tenha causado ulceração. Os princípios da prescrição dos calçados para pacientes diabéticos são bastante diretos e mais baseados na acomodação e acolchoamento do que na correção biomecânica. A estilização dos modelos de calçados tem se tornado cada vez mais complexa, visando a diminuir o risco de danos causados por deformidades e pelo grau de atividade. Uma vez que a deformidade dorsal do dedo, tais como garras ou joanetes, e um fato comum, é importante que haja espaço na parte anterior, referente aos pododáctilos, o que freqüentemente requer calçados com altura extra. A parte superior de alguns calçados especiais pode ser moderada de forma a acomodar a deformidade dorsal. Invariavelmente, o tratamento é uma tentativa de erro e acerto e, muitas vezes, diversos calçados ou modificações devem ser experimentados até que uma solução bem sucedida seja obtida.

Os pacientes com estilo de vida mais ativo apresentam um risco maior de ferimentos nos pés do que aqueles que levam uma vida menos ativa. Os calçados protetores variam desde aqueles do tipo atleta, com palmilhas macias, para pacientes com deformidades mínimas e que têm baixa a moderada atividade, àqueles com palmilhas acolchoadas, com uma órtese, palmilha com amortecedores da pressão, meia palmilha, solados rígidos tipo "mata-borrão", para pacientes com deformidades significativas e/ou atividade moderada a intensa. Para os estágios intermediários de deformidade e de atividade, sapatos de altura extra com palmilhas planas ou palmilhas acolchoadas moldadas individualizadas são geralmente bastante eficazes.

O uso de meias acolchoadas reduz a pressão, mas deve-se tomar cuidado em assegurar espaço suficiente no interior do calçado para acomodar o dorso do pé. Em casos de deformidades graves, como o colapso da região média do pé, o alívio da carga por meio de uma órtese, por exemplo, com descarga no tendão patelar, pode ser necessária. Um calçado protetor e uma órtese podem ser requeridos logo após uma amputação em nível menor . O grau de proteção dos calçados pode ser avaliado em centros especializados utilizando-se medidas de distribuição da pressão no interior dos sapatos.

É importante usar sempre calçados protetores. Os calçados, especialmente os novos, devem ser utilizados apenas por curtos períodos de tempo antes de os pés serem inspecionados. 0 ideal é que os calçados sejam trocados várias vezes durante o dia, evitando-se longos períodos de pressão nas proeminências ósseas. Os calçados devem ser confeccionados e distribuídos por um profissional experiente, que tenha consciência de que todos os tipos de calçados podem ser considerados "confortáveis" para uma pessoa com neuropatia (pela insensibilidade resultante), mesmo se o calçado for menor do que indicado. Até mesmo em mãos habilidosas, os calçados protetores devem ser revisados com freqüência, a fim de se tornarem efetivos, e tanto o paciente quanto fabricante devem ter consciência de que o sucesso quanto à prevenção da ulceração ou à recidiva, pode não ser alcançado na primeira prova de use do calçado. Os calçados e, especialmente, as palmilhas devem ser inspecionados freqüentemente e trocados quando necessário, em torno de 3 a 4 vezes ao ano. As espumas macias, necessárias para oferecer o alívio da pressão, geralmente sofrem grande e constante compressão e perda da maciez nas áreas mais importantes.

(Fonte: Consenso Internacional Sobre Pé Diabético)